附件2：

辽阳市科学技术协会第九届委员会

委员候选人登记表

姓 名：

推选单位：

填表时间：

辽阳市科学技术协会制

姓 名
性 别
出生年月

（ 岁）
个人电子照片

（2寸蓝底）
民 族
籍 贯
党 派
身份证件名称
证件号码
毕业

院校
所学专业
学 历
学 位
专业专长
专业技术职务
专业技术职务等级
专职人员类别	市县科协 □ 学会 □

企事业科协 □ 其他 □
工作单位

及职务
是否

公务员
社会团体兼职及职务
单位通信地址
邮政

编码
办公电话
移动电话
电子邮箱
微信号
主

要

学

习

和

工

作

经

历
获奖

情况
参加

党委

人大

政协

情况	（只填写当届情况）
工作

业绩

及

主要

成就
工作

单位

意见

单位党组织（或纪检部门）盖章 单位盖章

年 月 日 年 月 日
推选

单位

意见

盖 章

年 月 日
组织人事部门（按干部管理权限）意见

盖 章

年 月 日
市科协

意见

盖 章

年 月 日
备注